RSIA MUTIARA BUNDA
Jl. Ciujung No. 19, Malang
DOKUMEN 6
Kumpulan Formulir Kerja KEHRS
RSIA Mutiara Bunda
1. Formulir Pengaduan / Laporan Dugaan Pelanggaran Etik
RSIA Mutiara Bunda | Nomor Formulir: [diisi Sekretariat]
Nama Pelapor |
|
☐ Identitas dirahasiakan (centang bila diperlukan) |
|
Unit Kerja / Hubungan dengan RS |
|
No. Telepon / E-mail |
|
Nama Terlapor |
|
Unit Kerja Terlapor |
|
Tanggal Kejadian |
|
Tempat Kejadian |
|
Uraian Kejadian
|
Bukti Pendukung yang Dilampirkan
☐ Dokumen ☐ Foto ☐ Rekaman ☐ Saksi ☐ Lainnya: _______________
Pelapor, ( ______________________ ) | Penerima Laporan (Sekretaris KEHRS), ( ______________________ ) |
Tanggal diterima: ______________
2. Formulir Konsultasi Etik
RSIA Mutiara Bunda | Nomor Formulir: [diisi Sekretariat]
Nama Pemohon |
|
Unit Kerja |
|
Tanggal Pengajuan |
|
Permasalahan Etik yang Dikonsultasikan
|
Hasil Pembahasan KEHRS
|
Rekomendasi / Pertimbangan
Pemohon, ( ______________________ ) | Ketua KEHRS, ( ______________________ ) |
3. Register Pengaduan Dugaan Pelanggaran Etik
RSIA Mutiara Bunda | Nomor Formulir: [diisi Sekretariat]
No | Tgl Terima | No. Laporan | Pelapor | Terlapor | Ringkasan Kasus | Status | Tgl Selesai | Ket. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Berita Acara Verifikasi / Telaah Awal
RSIA Mutiara Bunda | Nomor Formulir: [diisi Sekretariat]
Nomor Laporan |
|
Tanggal Telaah |
|
Tim Penelaah |
|
Hasil Telaah
☐ Layak ditindaklanjuti sebagai kasus etik ☐ Tidak layak / dialihkan ke: _______________
Alasan
|
Tim Penelaah 1, ( ______________________ ) | Tim Penelaah 2, ( ______________________ ) |
5. Berita Acara Investigasi
RSIA Mutiara Bunda | Nomor Formulir: [diisi Sekretariat]
Nomor Laporan |
|
Tanggal & Tempat Investigasi |
|
Tim Investigasi |
|
Pihak yang Diperiksa |
|
Ringkasan Keterangan
|
Bukti yang Dikumpulkan
Kesimpulan Sementara
Ketua Tim Investigasi, ( ______________________ ) | Anggota Tim Investigasi, ( ______________________ ) |
6. Berita Acara Sidang Etik
RSIA Mutiara Bunda | Nomor Formulir: [diisi Sekretariat]
Nomor Laporan |
|
Tanggal Sidang |
|
Pimpinan Sidang |
|
Anggota Hadir |
|
Terlapor Hadir |
|
Ringkasan Pembahasan
|
Kesimpulan Sidang & Rekomendasi kepada Direktur
|
Pimpinan Sidang, ( ______________________ ) | Sekretaris, ( ______________________ ) |
7. Formulir Rekomendasi KEHRS kepada Direktur
RSIA Mutiara Bunda | Nomor Formulir: [diisi Sekretariat]
Nomor Laporan |
|
Ringkasan Kasus |
|
Dasar Pertimbangan |
|
Rekomendasi Tindak Lanjut (centang salah satu atau lebih)
☐ Tidak terbukti terjadi pelanggaran
☐ Pembinaan / konseling
☐ Permintaan maaf kepada pihak yang dirugikan
☐ Pelatihan atau pendidikan ulang
☐ Perbaikan prosedur / sistem kerja
☐ Rekomendasi penegakan disiplin sesuai peraturan RS
☐ Rujukan ke organisasi profesi / pihak berwenang
Ketua KEHRS, Tanggal: __________ ( ______________________ ) | Keputusan Direktur, Tanggal: __________ ( ______________________ ) |